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    松滋市醫保報銷政策全解(含住院、門診、大病、生育等)

    發布日期:2023-10-16

    信息來源:健康松滋

    在松滋市買了這么久醫保,你真的懂醫保使用和報銷規則嗎?什么是醫保報銷比例、起付線和封頂線?醫保報銷范圍有哪些?

    一、職工、城鄉居民醫療保險住院報銷

    (一)職工住院待遇享受:

    (二)城鄉居民住院待遇享受:

    1.市域外異地定點醫療機構住院需需遵行逐級轉診原則,辦理異地就醫備案。轉診異地住院:個人先自付10%后再按我市三級醫院報銷比例報銷,未按規定辦理轉診的,個人先自付20%后再按我市三級醫院報銷比例報銷。住院費用可持社??ɑ驊{醫保電子憑證直接結算。

    2.重癥精神病參?;颊咴诒臼芯癫♂t院住院不設起付線。惡性腫瘤參?;颊咭蚍呕?、靶向治療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

    3.職工醫保市外醫療機構就醫(含轉診轉院)單次住院醫用材料限額標準為6萬元。城鄉居民市外醫療機構就醫(含轉診轉院)單次住院醫用材料報銷限額4萬元。

    4.大病保險報銷個人自負部分費用1.2萬元以上部分,分別按60%、65%、75%由商業保險公司賠付(1.2萬元~3萬元賠付60%,3萬元~10萬元賠付65%,10萬元以上賠付75%),封頂線為35萬元。

    注:報銷費用截止時間原則上不得超過次年的3月。

    二、職工、城鄉居民醫療保險門診報銷

    (一)城鄉居民醫療保險門診報銷

    1.參保地基層定點醫療機構門診就診,符合規定的基本醫療費用報銷比例為55%,報銷限額為鄉鎮衛生院15元/天、村衛生室(含社區衛生服務機構、校醫務室或所)10元/天(不含一般診療費)。

    2.一般診療費在實行藥品零差率鄉鎮衛生院和村衛生室報銷限額分別為9元/日、7元/日。

    3.個人年度累計報銷限額為350元(含一般診療費)。

    (二)城鎮職工醫療保險門診報銷

    荊州市職工醫保門診統籌報銷醫藥機構實行定點管理,所有門診統籌定點醫藥機構均張貼有“荊州市職工醫保門診統籌定點”標識。

    門診統籌年度報銷限額在當年度使用,不能結轉下一年度,不能轉讓他人使用。醫保政策范圍外項目不納入起付線累計及報銷。醫保醫師根據患者病情開具處方(紙質或電子處方),慢性病患者可實行長處方管理,最長不得超過12周。

    三、醫療救助

    (一)救助對象

    1.一類對象:城鄉特困人員、孤兒;

    2.二類對象:城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口;

    3.三類對象:城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口);

    4.四類對象:因病致貧重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人群。

    (二)門診救助

    1.門診慢特病救助:一類對象救助比例為100%,二類對象救助比例為70%,三類對象救助比例為60%,四類對象救助比例為50%;

    2.門診慢特病年度限額為1萬元,與住院救助共用年度限額8萬元。

    (三)住院救助

    1.一類、二類對象不設起付線,政策范圍內個人自付費用分別按照100%和70%進行救助;

    2.三類對象起付線標準按本市上年度居民人均可支配收入的10%左右確定,起付標準為3000元,救助比例為60%;

    3.四類對象起付線標準按本市上年度居民人均可支配收入的25%左右確定,起付標準為7000元,救助比例為50%。

    (四)傾斜救助

    對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象,經基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后,政策范圍內個人自付醫療費用超過5000元,且有返貧致貧風險的人員,經個人申請、部門審核,按90%的比例給予傾斜救助,傾斜救助年度最高限額3萬元。

    (五)依申請救助

    按照“先保險后救助”的原則,對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。已認定為醫療救助對象的,一、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助;三、四類醫療救助對象依本人申請獲得醫療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾,經相關部門確定為醫療救助對象后,依本人申請對身份確定前的高額醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后,政策范圍內個人自付醫療費給予一次性救助,計入救助的時間范圍為認定之前12個月內(參保期內),救助標準為政策范圍內自付費用在5000元以上的部分按60%給予年度內一次性救助,救助限額3萬元。

    四、大病醫療待遇

    1.大病醫療保險由醫?;鸾y一投保;

    2.一個保險年度內,符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付60%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%,年度最高支付限額為35萬元。

    3.封頂額在基本醫療保險基礎上增加35萬元;

    4.一個保險年度內,每名參?;颊咧豢鄢淮未蟛”kU起付標準金額。

    5.農村低收入人口大病保險待遇按荊州市現行政策執行。起付線降低50%,特困人員(含孤兒)、低保對象、返貧致貧人口:0.6~3萬元報銷65%;3~10萬元報銷70%;10萬元以上報銷80%,無封頂線。

    五、職工生育保險報銷

    (一)職工生育保險待遇享受條件

    1.新參保單位職工繳費次月起享受生育醫療費待遇,參保單位女職工連續繳費滿6個月的次月起享受生育津貼待遇;

    2.靈活就業人員個人參加職工醫保,連續繳費滿6個月(不含補繳年限)的次月起,享受生育醫療費待遇。

    3.參保男職工待遇享受期內,其配偶未就業、未享受城鄉居民基本醫療保險待遇的,可享受生育保險醫療費用待遇。

    (二)職工生育保險待遇支付標準

    1.生育醫療費: 順產3000元,難產3500元,生育醫療費包含產前檢查費用和分娩醫療費用;?流產手術:懷孕滿4個月 (含4個月)以上流產1500元,懷孕不滿4個月流產400元; 絕育手術1500元,放置或取出官內節育器150元。

    2.生育津貼:按職工所在用人單位上年度職工基本醫療保險平均繳費基數除以30天再乘以產假天數計算。用人單位上年度核定職工基本醫療保險繳費月數不足12個月的,按實際月數計算(女職工生育和計劃生育手術休假可以享受生育津貼待遇)。

    (三)參保男職工申領生育保險待遇相關材料:

    1.男女雙方身份證或社??◤陀〖?;

    2.醫療發票原件、費用明細清單;

    3.出院記錄(出院小結);

    4.參保男職工配偶未就業的個人承諾書;

    5.男方本人銀行卡復印件。

    (四)參保女職工申領生育保險待遇相關材料:

    1.女職工身份證或社??◤陀〖?;

    2.醫療發票原件、費用明細清單;

    3.出院記錄(出院小結)、門診病歷;

    4.單位對公賬號(開戶單位、開戶銀行、開戶賬號)。

    注意:

    1.普通門診統籌、住院、門診慢特病、談判藥品的待遇不能雙重享受。

    2.荊州市職工醫保參保人員在市域外已開通門診統籌的定點醫療機構看門診發生的醫療費用,可按異地門診就醫政策直接結算,在異地零售藥店發生的藥品費用,暫不納入職工醫保門診統籌基金支付范圍。

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